攝護腺癌插種近接治療

安全、快速、併發症少 本院首先引進

文 / 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)
 

泌尿外科和放射腫瘤科醫師一起合作

鄭春鴻主任 (文教暨公共事務部)：「攝護腺癌插種近接治療」雖然有安全、快速、併發症少的優點，但過去國內很少聽到，和信醫院首先引進，請詳細敘述治療的過程。

林育鴻醫師 (泌尿外科)：攝護腺癌的插種近接治療已經有超過20年的確定療效，所以為什麼我們醫院會考慮引進這樣的技術，因為這在國外是已經成熟且普遍適用，它的療效確認而且副作用滿少的，這樣的一個很成熟的技術，我們希望把它引進在國內提供給國內民眾做一個選擇。
　　這個治療是由泌尿外科醫師和放射腫瘤科醫師一起合作。病人在半身或全身麻醉之後，我們從病人的肛門伸入一個超音波探頭進去，再從影像上看清楚攝護腺的整個輪廓，以及直腸、膀胱、儲精囊等攝護腺旁邊比較重要的器官都會在影像上標註出來。現在的影像系統很發達，標註好之後，電腦自動畫出3D立體圖，並直接計算出各部位的放射劑量，放射腫瘤科醫師在電腦上調整，得出滿意的治療計劃，我們再依照這個計畫插針。
　　插針是由會陰部進針，這個部位在一開始就會消毒好，有一個與電腦系統連結的定位用金屬柵板靠著，在超音波導引下透過柵板插入約十五到二十根細長的針頭，插針的時間大約是半個小時到一個小時，我比較熟悉超音波影像，所以目前這部份操作是由我來執行。每插一根針影像系統都可以立即確認是不是跟計畫上一樣，同時做出微調反饋出即時的情況給醫師，到這時候其實都還跟放射核種沒有關係。

機械協助把核種從插好的針送到定位

　　等所有的針都依計劃插到定位後，這時候交給放射腫瘤科醫師，他操作機械將核種由封閉的管路順著插好的針送到攝護腺定位，然後移除細針，隨著核種一顆顆植入，影像上同時會標記植入部位，直接在3D立體影像中建構出來，他的放射劑量電腦隨時計算更新，我們可以掌握。

可以正常的解小便就可以回家

　　另一個重點是，我們要避免的直腸、膀胱這些周圍的器官是不是接受到過度的放射劑量，這在整個過程當中都一直即時地監控。整個植入核種時間大概是一個半小時。
　　當然我們還要注意核種是不是有移位或是跑到其他不應該去的地方，所以我們還會在膀胱灌注顯影劑攝影，確認核種集中在攝護腺內，同時整個手術房，也會用精密探測儀去檢查是不是有微量放射線，如果都沒有，就確定核種都在攝護腺裡面，手術才宣告結束。
　　此時病人會帶著一根導尿管去恢復室休息，等到麻藥退了，恢復活動後，就可以移除導尿管，等到可以順利解小便後原則上就可以回家，或是住院觀察一個晚上休息一下再回家也可以。所以整個治療半天到一天就可以完成。　

核種確定在攝護腺裡就不亂移動

鄭春鴻主任：病人也許擔心這個植入的核種，做一些激烈的運動，會不會造成位移，你們已經把它固定住嗎？

林育鴻醫師：核種在植入的時候是最重要的，如果我們植入的位置很準確，確定在攝護腺裡面的話，那他不管怎麼樣移動都不會受到影響；除非植入時是在攝護線邊緣或外面，那麼核種才有可能就會移位。
　　國外有案例指出，是有少部分的機會，核種可能會跑到其他地方去，但因為單顆核種移位的放射劑量不大，到目前為止的報告都沒有造成嚴重併發症的案例。我們當然也很關注這件事，所以我們在植入的時候，會一直監控到底有沒有放到定位，術後也會再確認。做完治療後一個月，我們又會再做電腦斷層做整體的評估。

腫瘤侷限在攝護腺裡才適合做

鄭春鴻主任：「攝護腺癌插種近接治療」做為選項之一，會不會因腫瘤大到某一種程度或是移轉到其他地方，病人無法選擇這種治療？

林育鴻醫師：插種近接治療是針對侷限在攝護腺裡的攝護腺癌才會建議的選項，只有當我們相信癌細胞只侷限在攝護腺裡面的時候，這樣的治療才是適合的。如果說我們覺得病人的癌細胞已經轉移出去到淋巴或者是全身，這樣局部治療是不夠的。

術前排尿情況是評估的重點

　　我想大家比較關心近接插種放射治療的副作用。其實它和體外放射治療的副作用是滿類似的，主要就是放射線暴露在周遭的器官之後產生的症狀，最常見的就是頻尿。
　　頻尿主要就是因為膀胱開口因為放射治療產生的發炎反應，這些發炎的反應大概在3個月到半年中間都會慢慢地到達顛峰再下來，所以治療之後病人的排尿症狀會比本來再差一點，大多以頻尿來表現，使用藥物大部分都可以控制到還不錯。
　　比較厲害的排尿併發症是尿不出來，病人尿不出來就必須要放導尿管，這個發生的機率在5%以下。這在一開始選擇治療之前就要評估，術前的排尿情況是不是很差，如果已經很差，通常就比較不適合來做插種近接治療，這也是篩選的條件之一。尿管留置多半要等到發炎過後較有可能移除，不建議馬上作經尿道攝護腺刮除手術，因為其造成的傷口癒合極慢。

腸道的併發症少見

　　另外，腸道接受到放射線治療後產生的併發症，是近接插種放射治療的併發症之一。病人可能會有一直想要大便的感覺，可能排便次數增加，可能大便帶一些血，一般是輕微的，慢慢會恢復，少部份比較厲害或持續的，病人可能會去看直腸外科。因為它是放射線曝露過的部位，癒合的速度比較慢，必須要給它時間和好的環境慢慢癒合，我們不建議對這些出血的地方做一些切片或是燒灼，最多用一些表淺福馬林接觸止血即可，以免治療後的傷口又沒癒合，反而產生深部的感染或瘻管。
　　腸道的併發症少見但是有可能會發生，如何盡量避免腸道的併發症分為兩個部分，我們在做治療的時候要監控直腸黏膜的放射線曝露量，必須要到一個標準值以下，控制在標準值以下的話，那腸道的併發症就可以變得非常少，甚至是1%以下；此外，治療後剛開始需要軟便劑的幫忙，不要讓太多太硬的糞便去摩擦治療部位，造成損傷產生潰瘍，切片或燒灼止血等造成的損傷也要儘量避免。

預後八成還有勃起功能

　　攝護腺癌的治療關於勃起功能是大家都很關注的。大家知道手術有勃起功能障礙的風險，這部份其實很難評估，主要是跟你開刀前的狀態很有關係、跟病人本身的年紀也很有關係。如果本身年紀很高，之前本身的勃起功能就不是很好的時候，採取甚麼樣的治療之後的結果都不會太好。
　　我現在引述的是國外的統計數據，對原有勃起功能正常的族群，如果病人接受開刀治療，沒有保留性神經血管的話，那麼在開刀之後，還有勃起功能的機會大概是20%以下；如果有保留一邊的話，大概有40%-50%維持勃起功能的機會；如果有保留兩邊的話，可能有到70%左右。這個機率隨著病人原始的基準點會有上、下調的情況，病人本來的情況越差，年紀越大，數值就必須往下調；病人本來情況越好、越年輕，這數值就會越好。
　　放射治療當然也會影響勃起的功能，可是比較不明顯，體外放射治療跟近接放射治療差不多，對原有勃起功能正常的族群，治療後有約一半勃起功能受影響，其中多半可以透過吃威而鋼等藥物獲得改善，所以實際上僅約20﹪左右的人會有無法勃起的併發症。相對開刀而言，近接插種放射治療對勃起功能的影響是比較輕微的，當然不能說絕對沒有，要看病人本身的條件。

依循整體計劃的治療成績穩定

　　醫師治療的技術，熟練度跟治療的結果當然有關連性，在每一種癌症的治療都是如此，其中開刀是最密切相關的。開刀的熟練程度，關係著能不能把腫瘤切乾淨、能不能好好的保留重要的神經血管，不讓它受傷害，這都跟開刀之後的結果有密切的關係。我們知道，攝護腺癌的手術其實是很難的手術，開得很好的外科醫師都必須累積成百上千台刀的經驗。
　　近接插種放射治療，治療的技術也很有關係，但是基本上它的學習曲線比較短。主要是現在有很好的影像系統來做導引，所以依據我們原先做好的計畫，然後把它放到定位，而且我們可以隨時調整，也就是我們放了多少，它所產生的治療劑量其實就可以顯現出來，做即時的修正，所以治療的好壞，原則上不會差太多，只要你依循現有的治療計劃來做，就不會差很遠，所以它的學習曲線比較短。當然它也需要一定學習的經過，所以在剛開始的時候會請有經驗的醫師在旁邊監督，幫我們度過這段學習曲線。

可以有性生活但要避免懷孕

鄭春鴻主任：近接插種放射治療以後的病人，核種要放多久？病人回去要注意哪些事情?

林育鴻醫師：放射核種植入攝護腺裡面，半年內病人下腹部體表都還會有一些非常微量的放射劑量，對於一般人沒有影響，如家人、朋友、親戚、同學、同事等，都可以維持一般正常的生活習慣、接觸等不必忌諱；只有對幼兒、懷孕的婦女須要有特別的關注：這類對放射線有高敏感性的族群，為安全起見，就不建議長時間接觸，所以病人要注意治療後不要把小孩子抱在大腿上坐著，擁抱一下子是OK的；孕婦也一樣，大概保持一、兩公尺（伸手可及）的距離就夠了，因為到那樣的距離放射劑量幾乎沒有了，時間大概維持半年左右。

鄭春鴻主任：病人可以跟太太有性生活嗎？你也不知道太太甚麼時候又懷孕了，會不會也影響到胎兒？

林育鴻醫師：接受近接插種放射治療的病人是可以有性生活，但建議治療後半年內使用保險套，避免懷孕。一般情況，病人和太太的親密接觸都是OK的，最主要是避免懷孕。

鄭春鴻主任：病人出國經過X光的安全檢測會不會警鈴大響？治療期間可以做磁場相關的檢查嗎？

林育鴻醫師：植入放射線核種的材質，它的外套是用鈦金屬的，這就跟其他血管夾、其它留在身體裡面的醫療器材是一樣的。病人可以通過X光的安全檢測，可以去做核磁共振、有磁場的那些檢查都沒有問題，安全無虞，不會因此對你有任何的影響。

前11位病人可免自費

鄭春鴻主任：近接插種放射治療全民健保應該還沒有給付吧?

林育鴻醫師：對。因為這個治療在國內還沒有人做過。我們收集了一定的數量之後會報告給衛生署，在國外這是已經行之有年的治療計畫、治療的選項了，所以我們累積國內的經驗之後，希望能儘快獲得衛生署的同意納入健保給付，在還沒有納入健保給付之前，病人必須自費。

鄭春鴻主任：開始實施階段，我們有一些補助是嗎？

林育鴻醫師：我們對前11位病人會有院內捐款做補助，不需自費。但因放射核種要向國外廠商訂購，無法隨便退貨，所以會先跟病人談好，確定治療時我們先收訂購核種費用，整個治療結束之後我們再把錢還給病人。之後的病人就只能自費做治療，目前國內沒有提供相同核種的廠商，國外願意供貨的廠商極少，費用談不下來，依病人所需核種數量不同估計，大約要二十到三十幾萬不等，若是能有國內廠商提供核種作同業競爭，費用還有大幅下降的空間。

插種近接治療也可能運用在其他器官

鄭春鴻主任：依照您到國外去考察，這種插種近接治療是否可以運用在其他器官上面呢?除了用在攝護腺癌之外，有的是胰臟癌長在胰臟裡面或是胃癌腫瘤長在胃裡面的情況是否也適用？

林育鴻醫師：攝護腺的位置很接近會陰部，所以可以透過會陰部去插針近接治療。除此之外，子宮頸癌治療也很適合作近接治療，它更方便，主要是有一個天然的開口：陰道，甚至還不用插針，直接將放射源放到腫瘤所在的地方就好了。
近接治療應用在身體其他部位的可能性如何？怎樣不影響周遭器官把放射源植入目標是關鍵，移動頻繁的器官像腹腔或肺部可能就比較不適合，當然也許現在還沒有找出適合的方法，在未來或許可以。我知道現在也有研究以近接放射治療乳癌，不過仍在發展中，療效尚未確定，只能說是一個新的方向。

7成被判暫不必治療的病人沒事兒

鄭春鴻主任：台灣對攝護腺癌的手術，在過去一、二十年來過度治療普遍嗎?

林育鴻醫師：過度治療在美國比較多，主要是因為美國訂出的標準，PSA到哪一數值，就建議病人要切片去診斷攝護腺癌，診斷出來就是開刀。在台灣，做PSA篩檢的病人數一直都大約只有30%、40%，還有大部分的人沒有被篩檢到，所以我們發現的攝護腺癌都還比較是晚期的，它的轉移的程度跟進一步侵犯的程度都比美國多。
　　隨著PSA的篩檢應用越來越高，所以台灣攝護腺癌病人的期別也越來越往前移，低風險的、低腫瘤量的攝護腺癌也越來越多，針對這些族群，確實就要好好地考慮是不是全部都要給同樣的建議。
　　另一方面也要考慮到病人願不願意接受建議，如果你建議病人不必治療，可是病人擔心，跑到別的地方接受治療，那也沒用。所以我們必須是要讓病人放心，告訴病人不是不治療，是暫時的不治療，但繼續觀察，是不是像我們預估的一樣是低風險、低惡性。看PSA有沒有繼續上升，我們可以去監測它是不是到甚麼點的時候我們要開始治療。國外的統計，這樣暫不治療的病人，如果好好地篩選，到最後必須治療的比率大概只有3成，所以約有7成的人因此受惠。
　　當然這特殊篩選過的族群，就是癌症的惡性度很低，癌症的腫瘤量也很低，這類的病人做好好的監測，有七成的可能不會進展，就不需要開刀，3成的人最後去開刀，它和當時馬上做治療類似的結果，也沒有很差。
　　我們要的目的就是避免過度治療，讓病人受傷；也不要因我們暫時的不治療，讓病人惡化。要怎樣拿捏，都必須很小心謹慎，原則上是我們會在目前已經知道的情況再保守一點，這是為了顧慮到病人的安全。

「開刀」與「不治療」之間，可考慮近接插種

鄭春鴻主任：擔心不治療會有問題，但也不甘心被「開刀」的早期攝護腺癌病人，您有何建議？

林育鴻醫師：攝護腺癌進展是比較緩慢的，它跟一些進展快的，像肺癌是不太一樣的，所以我們累積這麼多年的經驗，發現有些攝護腺癌就算不治療，十年後的進展也非常的慢，有時甚至不治療也還好。如何挑選出這樣決定可以不治療的病人來，並不容易。
　　對一些低風險、惡性程度很低、腫瘤量很少的病人，也有傾向不治療的說法，但篩選的條件又沒有辦法把一些可能的風險去除，也就是說這樣的條件下，有一些病人的腫瘤還是會在這十年內有進展，甚至可能造成死亡。
　　我覺得在「開刀」與「不治療」中間，近階插種的放射治療是一個還不錯的選項。一方面他對癌症的控制有高達20年以上的效果，可以有很好的控制，甚至跟開刀可以相匹配的；另一方面它的治療侵入性又很低，跟體外放射線治療是相當的，它的癌病控制又非常的好，所以如果病人不想要接受開刀冒的風險，又覺得不治療說不過去、很擔心，或許可考慮近階放射的插種治療。